Лечението на умерените до тежки Крон: Какво е на хоризонта

Здраве И Медицински Видео: Best Food for Hay Fever (Seasonal Allergies) (Декември 2018).

Anonim

Пейзажът за лечение на болестта на Крон се променя винаги и е важно да сте пред кривата, за да получите възможно най-добрата грижа. Това е вашият шанс да вземете експерт по отношение на това, което е на разположение и какво е на път за лечение на Crohn's.

Присъединете се към нас, докато говоря с д-р Стивън Б. Ханауер, директор по гастроентерология, хепатология и хранене и професор по медицина и клинична фармакология в Чикагския университет, за настоящи и бъдещи лечения на болестта на Crohn. Ще разберете какви са вашите възможности за лечение, как работят и какво биха могли да означават за вашето качество на живот. Освен това ще получите експертно-ориентирана обиколка на изследванията в ход за нови лечения и промъкнем връх на това, което бъдещето на лечението на Крон може да задържа.

Тази програма HealthTalk се подпомага чрез дарение от Elan Pharmaceuticals, Inc. и Biogen Idec.

ВОДЕЩ:

Добре дошли в тази програма на HealthTalk, лечението на умерените до тежки болести на Crohn: Какво е на хоризонта? Тази програма е създадена от HealthTalk и е направена възможна чрез дарение от Elan Pharmaceuticals и Biogen Idec. Благодарим на тях за ангажираността им с обучението на пациентите.

Мненията, изразени в тази програма, са само гледните точки на нашите гости. Те не са задължително възгледите на HealthTalk, нашите спонсори или всяка външна организация. Нашият докладчик съобщава, че е получил предварително финансиране от спонсор на тази програма.

Сега е вашият домакин Рик Търнър.

Рик Търнър:

Това е въпросът за умовете на повечето хора с болестта на Крон: какви ще бъдат следващите възможности за лечение и как ще помогнат да запазят мозъка на Крон в ремисия?

Присъединявайки ни по телефона от Чикаго, Илинойс е д-р Стивън Б. Ханауер. Д-р Ханауер е професор по медицина и клинична фармакология, както и директор по гастроентерология, хепатология и хранене в Чикагския университет. Д-р Ханауер, добре дошъл.

Д-р Стивън Б. Ханауер:

Благодаря, Рик.

Рик:

За нас е удоволствие да ви имаме днес. Доктор, повечето от нашите слушатели за съжаление са много запознати с болестта на Крон. Но за тези, които може да са нови, можете ли да опишете накратко болестта за нас и да ни кажете кои фактори определят някой като умерена или тежка болест на Crohn?

Д-р Ханауер:

Разбира се. Болестта на Crohn е едно от двете възпалителни заболявания на червата. Другият се нарича улцерозен колит. Сега, улцеративният колит е възпаление на дебелото черво. Вместо това, болестта на Crohn може да засегне не само това, което е известно като дебелото черво, но може също да повлияе и на тънките черва. И една от другите големи разлики между улцерозния колит и болестта на Crohn е, че възпалението на болестта на Crohn е по-дълбоко възпаление в стената на червата, което всъщност може да се впусне през стената и да създаде някои усложнения като стриктури, които са стеснения, причиняват запушване или фистула, които са връзки между едно парче черва и друга структура и често се появяват около задния край като това, което е известно като перианална фистула.

Рик:

И от гледна точка на умерената до тежка категория, какво я отвежда в тези области?

Д-р Ханауер:

Симптомите, Рик, за болестта на Crohn са свързани с мястото, където възпалението е в червата, както и колко тежко е възпалението. Така че всъщност болестта на Crohn има широк спектър от симптоми. Най-често симптомите са диария, свързана с болка в корема и често с кървене поради улцерацията, свързана с възпалението. Тежестта на симптомите, която определя умерена или тежка, включва симптоми, които засягат по-скоро ежедневната активност на пациентите. Така че може да бъде по-екстремна диария с около четири до осем движения на червата на ден, пациенти, които имат коремна болка, която пречи на способността им да работят или да ходят на училище или да взаимодействат с индивиди, а също така може да има повече системни симптоми на възпалението, а това може да включва треска, подуване на ставите, понякога кожни реакции или загуба на тегло. Пациенти с такива симптоми, които бихме нарекли умерени до тежки.

Рик:

Добре.

Д-р Ханауер:

Пациентите могат да имат по-леки симптоми или всъщност по-тежки симптоми, но обхватът, който ви давам, обикновено се счита за умерен или тежък.

Рик:

Като се имат предвид тези симптоми и въздействието, което могат да имат върху начина на живот, какви са вашите цели, лекар, когато лекувате някого с умерена до тежка болест на Crohn?

Д-р Ханауер:

Е, с всеки, който има симптоми на болестта на Крон, имаме две цели на лечението. Номер едно е да се контролира възпалението, да се излекува напълно. На второ място, тъй като когато спрем терапията, симптомите и възпалението се връщат, това е да се запази контролът върху възпалението. Така че в медицински план ние описваме това, което предизвиква опрощаване или изцеление на червата и след това поддържане на опрощаване, което е да го запазим излекувано.

Рик:

И обикновено тези дни, колко сте успешни в това?

Д-р Ханауер:

Ставаме все по-успешни както при въвеждането, така и при поддържането на ремисии.

Рик:

Това е добре да се чуе. И така, по отношение на най-големите предизвикателства, с които се сблъсквате сега при лечението на умерена до тежка болест на Крон, какви са те?

Д-р Ханауер:

Най-голямото предизвикателство е да се постигне контрол над болестта, без да има странични ефекти. Много от слушателите са запознати със стероидната терапия или с лечение с преднизон. Стероидите са много ефективни при придобиването на контрол върху възпалението, но те са със значителна цена, тъй като имат много странични ефекти за пациентите. И страничните ефекти са такива, че не можем да използваме или не обичаме да използваме стероиди в дългосрочен план, особено поради страничните им ефекти. Така че най-голямата нужда и предизвикателство е да имаме терапии, които премахват необходимостта от стероиди.

Рик:

Разкажете ни за днешните медикаменти за лечение на болестта на Crohn. Има широк кръг от тях, но какво смятате за най-ефективното лечение, което е на разположение днес?

Д-р Ханауер:

Е, позволете ми да мине през това много кратко, доколкото ни се отнасят до нивата ни на лечение.

Рик:

Добре.

Д-р Ханауер:

Много пациенти с лека болест на Crohn ще реагират на лекарства като месаламин и понякога с антибиотици. Но след като болестта е по-умерена и засяга ежедневието, повечето от тези пациенти ще се нуждаят от стероидна терапия, за да получат контрол над възпалението. И когато пациентите се нуждаят от стероиди, естеството на заболяването е малко по-различно. Тези пациенти са по-склонни да се нуждаят от операция в рамките на една година и по-вероятно да развият прогресивни симптоми. Понастоящем, до наличието на биологични вещества, за които ще говоря за секунда, ние използвахме имуносупресиращо лекарство като Imuran (азатиоприн) или 6 MP и понякога метотрексат, за да се накарат пациентите, които са отговорили на преднизон от стероидите.

Сега нашата най-нова група терапии през последното десетилетие всъщност са били биологичните терапии. Биологичните терапии са антитела или компоненти на антитела, които са проектирани да се насочват към много специфични химикали на възпалението, като тумор некрозисфактор или TNF или най-скоро съединения, които позволяват на възпалителните клетки да излязат от кръвообращението и да причинят увреждане в тъканите. Те са известни като антигени и сега имаме целенасочена терапия срещу антигени.

Рик:

Така че по отношение на тези биологични продукти, които току-що споменахте, това са най-новите налични лечения, разбирам. Разкажете ни накратко как работят и ги описват поотделно, какво е на разположение и как те се различават един от друг.

Д-р Ханауер:

Съществуват основно два биологични класа, които понастоящем са на разположение за лечение на болестта на Crohn. Първите са известни като анти TNF средства и те включват Remicade (инфликсимаб), Humira (адалимумаб) и Cimzia (цертолизумаб пегол). Това са или антитела, които са създадени, или фрагменти от антитела, които се свързват с туморен некрозис фактор, който е химически продукт на възпалението, който се получава в екстремни количества при пациенти с болестта на Crohn. А чрез свързване с този химикал или чрез свързване с клетки, които имат TNF на тяхната повърхност, открихме, че възпалението е значително намалено или дори напълно спряно при пациентите.

Tysabri (натализумаб) действа чрез различен механизъм. Tysabri, както споменах, се свързва с химикал в кръвоносните съдове, който позволява на белите кръвни клетки или на възпалителните клетки да се заключат в съда и след това да излязат в тъканите, където причиняват увреждане. Така че, като блокира тези рецептори, Tysabri предотвратява възпалителните клетки да причинят увреждане на тъканите.

Рик:

Тези четири биологични вида, които споменахте, Remicade, Humira, Cimzia и Tysabri, всички те са одобрени от FDA за лечение на болестта на Crohn?

Д-р Ханауер:

Да. Всички те са одобрени от FDA. Има малки разлики за всеки от тях, доколкото са указани от FDA. Например, Remicade е бил в продължение на 10 години, така че имаше повече изследвания, направени с Remicade, отколкото другите агенти, но Remicade и други анти TNF агенти изглежда се държат по подобен начин, отколкото по различен начин. Tysabri е много различен. Tysabri не притежава много от имунните потискащи ефекти, които имат анти TNF агентите.

Рик:

И как се прилагат тези биологични лекарства, доктор Ханауер?

Д-р Ханауер:

Е, за разлика от това, което наричаме конвенционални агенти, които могат да се приемат през устата, биологичните агенти се прилагат или интравенозно, или като инжекции под кожата. Ние го наричаме подкожно.

Рик:

Има ли някой от тях инфузиран?

Д-р Ханауер:

Да. Инфузионните терапии са тези, които се прилагат интравенозно.

Рик:

Интравенозно, правилно.

Д-р Ханауер:

И това ще бъде Remicade, тъй като анти-TNF агентът се прилага интравенозно като инфузия и Tysabri като анти адхезионна молекула също се прилага интравенозно.

Рик:

Така че някои от тях могат да се прилагат самостоятелно, но други трябва да бъдат в център за инфузия или в кабинет на лекар?

Д-р Ханауер:

Точно. Remicade и Tysabri трябва да се вливат в център или докторска канцелария. Humira може да се прилага самостоятелно и в момента Cimzia трябва да се прилага от медицинска сестра или медицински специалист.

Рик:

По отношение на профила на страничните ефекти на биологичните медикаменти, които току-що описахте, д-р Ханауер, какво трябва най-добре да знаят хората?

Д-р Ханауер:

Е, трябва да сме наясно с класа на агентите, защото в класа има различни странични ефекти. Така че за анти TNF агентите, а тези са отново Remicade, Humira и Cimzia, основният проблем с тези лекарства е, че те потискат имунната система и правят хората по-податливи на инфекции. Сега, тези инфекции обикновено не са обикновена настинка, но могат да бъдат инфекции, известни като опортюнистични инфекции. Това са инфекции, които засягат хора, които имат увредена имунна система и включват туберкулоза, хистоплазмоза, което е гъбична инфекция, която се среща по-често в региона на Средния Запад и други гъбични инфекции от тези естества. Освен това, пациентите, лекувани с анти TNF средства, са по-податливи на пневмонии и други инфекции на горните дихателни пътища и при пациенти с ревматоиден артрит, по-чувствителни към ставни инфекции.

Рик:

И за нашите слушатели само да повторим, причината, поради която те са по-податливи след приемането на тези биологични е, че по същество тяхната имунна система е модифицирана и че имунната система е това, което ги предпазва от инфекциите.

Д-р Ханауер:

Точно.

Рик:

Да.

Д-р Ханауер:

Сега Tysabri работи малко по-различно. Tysabri е свързан с малко по-малък риск от тези опортюнистични инфекции, но има само един, много рядък вид инфекция, наблюдаван само в няколко случая, всъщност при пети пациенти от почти 50 000 пациенти, лекувани с Tysabri, което е реактивиране на вирусна инфекция в мозъка, наречена PML, която има дълго медицинско име.

Рик:

Така че това са най-честите нежелани реакции, онези, за които хората най-добре да са наясно, но какво ще кажете за дългосрочен план? Това са относително нови агенти. Дали знаем за дългосрочни нежелани реакции още?

Д-р Ханауер:

Ние събираме все повече и повече информация. Ние използваме анти TNF агентите повече от 10 години и те изглеждат безопасни в дългосрочен план. Има много нисък риск от тумор, наречен лимфом, който се наблюдава при тези агенти, но както казах, рискът е изключително малък. Това е по-малко от един от 400 пациента, дори и при най-голям риск. Но тъй като те оказват такова въздействие върху живота на пациента и възстановяват качеството на живот, балансът на този много рядък риск спрямо ползите изглежда е в полза на ползите.

Рик:

И по отношение на профила на нежеланите реакции, всички анти-TNF агенти имат почти същото, а след това е Tysabri в друга категория?

Д-р Ханауер:

Точно. Всички агенти против TNF изглежда имат същите рискове, които са малко по-различни от риска от Tysabri.

Рик:

Така че, д-р Ханауер, когато имате пациент, който е на биологична терапия, какъв вид мониторинг правите и как се справяте с тези странични ефекти, когато възникнат?

Д-р Ханауер:

Е, нека просто да кажа още един аспект относно тези странични ефекти, Рик, защото биологичните агенти често не се използват сами. Те често се добавят към лечения, като преднизон или други средства, потискащи имунната система, които пациентът може да приема по времето, когато са започнали биологично, защото не реагират на другото лечение. Така че много от рисковете са кумулативно свързани с всички тези други агенти. Сега, с Tysabri, FDA заяви, че не може да се прилага с други имунно-потискащи агенти, така че рискът от адитиви действително е намален.

Сега, как наблюдаваме рисковете? Първото нещо, което искам да кажа е, че тези агенти могат да увредят имунната система. Затова е много важно, преди да се започне с биологичен агент, [че] пациентите да са актуални с всички техни имунизации. Те включват имунизации за хепатит, имунизации за често срещани неща като тетанус, имунизации за пневмония, имунизации за HPV при млади жени и годишна имунизация срещу грип. Много е важно преди да се подтисне имунната система, че пациентите получават имунизациите.

Сега второто нещо е как наблюдаваме. Пациентите трябва да са наясно, че тяхната имунна система може да бъде слабо нарушена, когато се прилагат тези средства. Така че всеки, който развива треска или инфекция, трябва да уведоми своя лекар, за да може да бъде оценен правилно и да бъде лекуван рано, ако е необходимо.

Рик:

Не чувам да казвате нищо за редовните кръвни изследвания.

Д-р Ханауер:

Е, тези агенти обикновено са безопасни и не изискват много редовни кръвни изследвания, освен ако пациентът не е на друго лечение по едно и също време.

Рик:

Споменахте, че FDA наскоро поиска от производителите на Humira и Remicade да повишат предупрежденията си за безопасност поради състояние, наречено хистоплазмоза. Обяснете ни какво е това и какви са тези рискове.

Д-р Ханауер:

Е, както споменах, хистоплазмозата е инфекция, дължаща се на гъбички, които са доста разпространени в Средния Запад и в долината на река Мисисипи, така че Чикаго, Сейнт Луис и Синсинати и всички тези райони на Средния Запад.

Рик:

Дали това е въздушна гъба?

Д-р Ханауер:

Това е гъба, която е свързана с птичи тор и по-специално със скорбяла. Това е инфекция, която много от нас получават, може да имаме кратък вид настинка или грип и тогава тялото ни може да го елиминира. Обаче, подобно на туберкулозата, ако тялото ни го приютява контролирано и ние действително сме имали първична инфекция, ако пациентите са лекувани с анти TNF агенти, тези инфекции могат да се реактивират. И първоначално те могат да се проявят като овални болести. Както споменах, всеки, който се изправя с кашлица или треска, когато са на лечение, трябва да бъде оценен.

Рик:

Добре. След това, освен нежеланите реакции, по отношение на оценката на коя биологична от наличните е най-добре да се използва за даден пациент, какви неща считате?

Д-р Ханауер:

Е, смятаме, че тъй като някои от тези биологични вещества се прилагат като инфузии, пациентите може да се наложи да напуснат дома си в докторска канцелария или център за инфузия. Това може или не е неудобство. Другите средства могат да се прилагат подкожно под формата на инжекция и дали дадено лице е готово да даде тази инжекция сами или да му даде член на семейството, или дали някой иска да има медицински специалист или в докторска кантора или да дойде в дома си да се приложи инжекция може да определи удобството за отделен пациент.

Рик:

Има ли разходни съображения или всички те са едни и същи?

Д-р Ханауер:

Рик, трябва да призная, че всички тези лекарства са изключително скъпи и според застрахователния план може действително да се определи дали една от терапиите е всъщност практична. Например, Medicare ще плати за инфузионни терапии, така че да включва Remicade или Tysabri, но редовно не плаща за инжекции.

Важно е да се уверите в застрахователния план, преди да започнете тези лечения.

Рик:

Сега има ли там пациенти, които изобщо не бива или не могат да получат биологични данни?

Д-р Ханауер:

Абсолютно. Ако пациентът има активна инфекция, не трябва да се започва с биологична терапия. И ако те развият инфекция, те трябва да бъдат оценени. Пациентите, които са имали симптоми на множествена склероза или лупус или тежка сърдечна недостатъчност, не могат да получат или Remicade, Humira или Cimzia, тъй като тези агенти могат да доведат до реактивиране на тези състояния. Що се отнася до Tysabri, основният проблем е, че пациентите нямат активна инфекция, когато започват лечението.

Рик:

Tysabri, предполагам, също се използва за лечение на хора с множествена склероза, така че има някакъв кръстосан ефект.

Д-р Ханауер:

Точно. Анти TNF средствата имат пресичания, например с ревматоиден артрит и псориазис, тъй като тези заболявания също отговарят на лечението, насочено към TNF, докато Tysabri, както споменахте, е много ефективен и вероятно е най-ефективният агент досега за множествена склероза.

Рик:

Ако даден пациент не реагира на определена биологична терапия, може ли да опитате друг?

Д-р Ханауер:

Да, но това зависи от това как реагират или губят отговор. Ако пациентът се лекува с анти TNF като Remicade и пациентът развива антитела срещу Remicade, те могат да бъдат лекувани или с друг анти TNF, като Humira или Cimzia, или могат да бъдат лекувани с Tysabri. От друга страна, ако пациентите спрат да реагират на TNF агента и всъщност имат достатъчно количество от този агент в кръвообращението си, тогава би било най-добре да преминете от класа към друг агент като Tysabri.

Рик:

Виждам. И има ли хора, които откриват, че биолозите с течение на времето спират да работят за тях? И ако да, какви са вариантите?

Д-р Ханауер:

Да. Е, пак трябва да помислим за един и същи клас биологични или промяна на класа. Така че пациентите могат да загубят отговор или да спрат да реагират биологично, защото развиват антитела срещу тези чужди протеини или спират да реагират, тъй като механизмите на възпалението всъщност заобикалят или обикалят това действително производство на TNF. Така че, ако развиете антитела, можете да превключите към някой от другите агенти. Но ако загубите отговор, защото губите отговор на механизма TNF, тогава искате да преминете към Tysabri, защото има съвсем различен механизъм на действие.

Рик:

И може ли да се върнете към по-конвенционалните терапии?

Д-р Ханауер:

Е, това е труден въпрос, Рик, защото досега показанията за биологична терапия са били за пациенти, които не успяват да отговорят на конвенционалните агенти, така че вече говорим за хора, които не са отговорили. От друга страна, понякога с ранно заболяване при пациенти, които досега не са лекувани с конвенционални агенти, понякога може да предизвикате реакция и ремисия при пациенти с биологичен и след това мост над гърба на конвенционален агент.

Рик:

Чух, че споменаваш по-рано, доктор Ханауер, че биологиците често се използват в комбинация с други терапии.

Д-р Ханауер:

Е, настоящите индикации за всички биологични са за пациенти, които имат умерени до тежки симптоми, въпреки че са на конвенционални агенти. Така че на практика всички, които днес получават биологични данни, или не са лекувани с конвенционални агенти, или имат странични ефекти от конвенционалните агенти.

Рик:

Сега сте описали някои от потенциалните странични ефекти на биолозите и просто слушам този списък, аз съм сигурен, че това е страшно за някои хора. Те са редки, но потенциално сериозни нежелани реакции с тези биолози, така как седите вие ​​и вашите пациенти и претегляте рисковете и ползите, свързани с тези лекарства?

Д-р Ханауер:

Е, трябва да поставим всички тези рискове в перспектива и има два начина да се говори за риск. Човек може да говори за относителния риск, но наистина трябва да говорим за абсолютния риск. Така например, ако кажа, че имате пет пъти по-голям риск от развитие на такива и такива, това звучи лошо. Но ако този риск е един на хиляда, а вие имате пет пъти този риск, това е само пет на хиляда, което го поставя в много по-добра перспектива. Така че трябва да разберем, че абсолютният риск от инфекции или сериозни нежелани реакции със сигурност е под 3% при всеки един от тези агенти.

Рик:

Сега споменахте, че като цяло много от тези биологични агенти са били голяма стъпка напред в тяхната ефективност срещу умерена до тежка болест на Crohn. Разкажете ни за това, което сте видели от гледна точка на влиянието им върху качеството на живот на пациента си спрямо това, което са имали преди това.

Д-р Ханауер:

Е, тези [биолози] са били най-ефективните досега агенти за лечение на болестта на Crohn. Те са взели пациенти, които не са се повлияли от стероиди или имуносупресори, и са се позовали на клинична ремисия, при която пациентите се чувстват добре за първи път през периода, в който са имали болест на Crohn. А клиничните проучвания показват, че тъй като пациентите се подобряват, качеството им на живот се подобрява, способността им да ходят на училище и работата се връща към нормалното. Те стават отново продуктивни граждани и членове на семейството и това е, което трябва да балансираме срещу много малък риск от сериозни инфекции.

Рик:

И съм сигурен, че е удовлетворяващо и от вашата гледна точка.

Д-р Ханауер:

Абсолютно. От моя гледна точка ние имахме 20 или 30 пациенти в нашата болница с болестта на Crohn едновременно. Сега сме на две до четирима пациенти.

Рик:

Добър проблем да има.

Д-р Ханауер:

Да. Това беше.

Рик:

Обещахме на нашите слушатели информация за предстоящи лечения за умерени до тежки Крон, така че какво може да ни кажете, че трябва да знаем, докторе?

Д-р Ханауер:

Е, мисля, че има много обещания за това заболяване. На първо място, имаме тези биологични продукти, които вече са на пазара и, както казах, наистина променят качеството на живот и подобряват качеството на живот и намаляват усложненията от болестта на Crohn.

И така, какво е в процес на разработка са по-добри терапии или по-добри модификации, модификации на TNF агентите, които са по-малко склонни да произвеждат имунни отговори срещу тях. Има по-нови версии на анти-адхезионните молекули, братя и сестри на Tysabri, които в действителност могат да бъдат по-ограничени до адхезионни молекули в червата, а не в целия организъм, които дори могат да понижат риска, както и по-нови биологични средства, насочени към други специфични молекули или специфични химикали на възпалението. И тези почти на седмица в седмицата са признати, и фармацевтичното развитие се опитва да се насочи срещу много различни химикали на възпаление.

Рик:

Затова трябва да имаме още няколко опции в относително близко бъдеще, които звучи.

Д-р Ханауер:

Мисля, че през следващите няколко години пазарът на биологични продукти ще бъде ограничен до четиримата агенти, които понастоящем са на разположение, но може би от две до четири години може да имаме някои допълнителни алтернативи.

Рик:

Добре. И с това сме закъснели, но преди да ви оставим да си тръгнете, бихме ви пожелали последните си мисли. Какво бихте искали да оставим нашите слушатели днес, докторе?

Д-р Ханауер:

Бих искал да оставя слушателите с много оптимизъм. Наличието на тези биологични агенти наистина промени хода на болестта на Crohn. Те са били ефективни при пациенти, които не са се повлияли от други лечения. Те идват с финансови разходи и те идват с малък риск, но очевидно за по-голямата част от пациентите, които имат умерени до тежки симптоми на болестта на Crohn или за пациенти, които не реагират на нашите конвенционални агенти, тези [биолози] наистина беше забележителен пробив, който промени живота на много пациенти.

Рик:

Д-р Стивън Ханауер от Университета в Чикаго, много ви благодарим, че се присъединихте към нас и споделяте такава ценна информация.

Д-р Ханауер:

Благодаря, Рик.

Рик:

От всички нас в HealthTalk, аз съм Рик Търнър. Пожелаваме на вас и вашето семейство най-доброто здраве.

Лечението на умерените до тежки Крон: Какво е на хоризонта
Категория На Медицински Въпроси: Съвети